【林萬億專欄】
關心慢性精神病人的就業問題
很多人以為精神病人不能工作，也不會工作。其實，慢性精神病人還能工作，需要工作，也很渴望工作。我國的「殘障福利法」(現已易名「身心障礙者權益保障法」)直至民國84年才將慢性精神疾病患者納入為精神障礙類，遠比肢體障礙、視覺障礙、聽力障礙、智能障礙等顯而易見的身體與智力損傷障別遲了數年，對精神障礙者的福利服務也就起步較晚。
到97年底，我國的身心障礙人口已達104萬585人，其中慢性精神障礙者10萬1,846人，占9.79%，排名第四。隨著精神醫學的進步，及社會心理觀點的興起，越來越多原本隱藏不為人知的精神疾病患者將逐漸浮現，並受到關注；而社會環境的多元刺激與變遷迅速，也勢必帶給人們越來越多的身心壓力，在兩個因素的交互影響下，精神疾病患者數量必定逐年攀升。
精神障礙者也需要工作
慢性精神病人不像其他身心障礙者可以從外表分辨出來。在病情穩定的情況下，更不容易被辨識出疾病。然而，其社會功能因疾病或服藥而受損，例如社交技巧、現實感、意識能力、細膩度等，都是職場競爭必需具備的能力。但是，慢性精神病人如果沒有就業機會，則更退縮、疏離、壓抑、依賴、缺乏自信，而不利於復原。因此，提供慢性精神病人適性的工作機會是促進其復原的重要元素。
精神障礙者就業模式多元
目前勞工主管機關及醫療機構提供的各種精神疾病的就業服務方案，首先是院內職能治療、職前準備課程及職業訓練。這些是為精神病人住院期間儲備出院後過正常生活與再就業的本錢。其中較為特殊的是會所模式的日間會務工作，會所的工作環境在社區復健機構內，所有的事務皆與維持會所運作息息相關，形式上與庇護商店的工作點差異不大，不同處在於會所提供更多會員相互支持的空間。
其次是以障礙程度較輕的精神病人為主要服務對象的庇護工場、庇護商店及庇護性工作隊。這一類的方案一來因服務期限的限制，二來則是工作成分較高，慢性精神病人將其當作就業進程裡的一小步。另外，疾病狀態的停滯與功能限制下的病人，庇護性就業也成為他們最後安身立命的處所。
第三是支持性就業及過渡性就業。這是一種由具團隊合作，且在就業服務工作人員超越工作層面的關注下，讓精障者彷彿有後盾般，更能勇往直前地挑戰職場任務。
最後是就業適應團體、會所模式這類有同儕與專業資源的方案。這一類的服務方案存在精神障礙者就業的任何階段，因應個人狀態的不同。例如尚處在疾病復原與就業轉換間流轉的精神障礙者，將其視為一個可以回頭的避風港。
就業服務仍嫌凌亂分散
可惜，這些服務方案不是提供單位分散、目標凌亂，很難照顧到精神病人的整體需求；就是大多不以就業準備為唯一目標，而是為避免疾病復發。與精神障礙者就業相關的專業人員，各有其任務盤算。職能治療師以病人功能的復健為己任；就業準備期的輔導員，視「日常生活」的養成為就業的先決條件；庇護工場的就輔員則認為對於疾病復原已達高原時期的障礙者，人際關係的增進重於其他；支持性就業是其中較重視工作持續的方案，但絕大部分來自主管單位的要求，就輔員在服務過程中傳遞給精神障礙者的，仍以融入職場文化、調適人際溝通的能力為主，就業穩定則是可遇而不可求的附帶目標；以人的價值為核心的會所模式過渡性就業，經驗的獲得則甚於其他服務宗旨。在相關專業間缺乏共識與聯繫下，精神障礙者就浮沈於這些不同機制間，很難真正穩定就業。
沒有穩定就業很難復原
就業目標在不同方案專業人員的認知裡，都是其他方案的職責。如此紛亂而無法聚焦的服務系統，自然地失去就業的核心目的。疾病復原變得最受關注。但是，就業能力一旦無法提升，就業不穩定，反過來會影響其復原的機會。
精神障礙者也有工作壓力
然而，工作對精神病人來說也不完全都是一種成就，往往也有著莫名的壓力。目前工作在精神障礙者身上看到的樣貌大致上有四種：首先是，身負家庭責任或自身生活壓力者，工作的經濟動機高過其他就業賦予的價值，工作對他們來說是「肩頭的重擔」，其壓力比一般人更沈重。
其次是，疾病症狀與個人特質高度重疊，不易從疾病中脫身的精神障礙者，為了生存於一般社群裡，工作淪為工具性的手段，如同現代社會中柔性的「機構收容的替身」，工作將他們嵌入社會群體中。
第三是擁有較佳環境條件，使精神病人可以享有個人在就業中的收獲，對這些人來說，工作是自我成長的途徑，提供個人及社會「資本累積」的介面。
最後是一些工作對他們來說，無論是正面或負面經驗多，只要擁有充足的環境支持條件，則有機會打破僵化的「工作」界線，透過工作再形塑「多樣的自我輪廓」，使工作附帶促進復原的價值。
就業、醫療與福利要整合
總之，如同工作對其他人所賦予的意義一樣，許多研究均證實工作對慢性精神病人也是重要的，不僅可以從中獲得經濟安全保障，也可以發揮個人潛能，自我實現，參與社會。據此，如何讓慢性精神病人擁有如同一般人一樣的就業機會，也是文明社會的象徵。因此，完善精神障礙者的就業服務系統，整合就業、醫療、福利體系，是必要的。在其間，也應該讓慢性精神病人得以參與就業服務提供的設計，才不會永遠被當成是依賴者。從過程中參與，本身就是一種復原。
(作者林萬億 台大教授 曾任台北縣副縣長 行政院政務委員)
※本文摘選自《愛心世界季刊‧2009夏季號009期》
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