【林萬億專欄】
老人需要什麼樣的長期照顧
我國老人從1993年占總人口的7%，到去年年底已達10.4%。接下來老化速度會加快，因為戰後嬰兒潮出生的人即將成為老人。到了2017年，我國老人會占總人口的14%，成為高齡社會。再到2025年，老人人口會高達21%，進入超高齡社會。因此，在我擔任政務委員的2007年，除了規劃國民年金、勞保年金化等老年經濟安全方案之外，也規劃了10年長期照顧計畫，目標是10年內將我國的長期照顧體系建立好，避免進入高齡社會時，老人無人奉養。
長期照顧保險太冒進
遺憾的是，當長期照顧10年計畫剛啟動，行政院長劉兆玄卻在今年初宣布將於明年開辦老人長期照顧保險，意在實現馬總統的競選政見。其實，馬總統政見中出現過兩處不同的說法，一是「推動長期照護保險與立法，4年內上路」；二是「我們主張4年內開辦老人照護保險」。這是不同的人寫的政見，且寫這兩條政見的人都不是老人長期照顧專家。當然這政見的可行性就值得商榷了。
當前台灣沒有人會反對推動老人長期照顧制度。雖然不是每一個老人都將成為別人的負擔，只有失能的老人需要長期密集的照顧，這樣的老人約占老人的百分之5到10，差不多是總人口的百分之1。如果加上重度身心障礙者，目前我國需要長期照顧的人口約35萬，占總人口的1.5%。未來老人人口增加，需求長期照顧的人數也會增加。不過，因為養生觀念的流行及重度身心障礙者會隨人口數下降而減少。因此，到2025年時，需要長期照顧的人口大致上會是總人口的2.5%左右。
完善照顧服務體系最要緊
據此，1998年初，當時的行政院副院長劉兆玄才請我協助推動老人長期照顧體系先導計畫。這套計畫仿效日本的新黃金計畫。3年的先導計畫從1999年到2002年在台北縣三峽與鶯歌及嘉義市實驗。當時我正好被借調擔任台北縣副縣長，全程參與台北縣的長期照顧實驗。
實驗期間，計畫團隊到過英國、德國、瑞典、日本、加拿大考察不同制度的經驗。其中德國與日本是採社會保險制，其餘則採稅收制。實驗結束，我國要採何種長期照顧財務規劃，各方意見不一。但是，從各國實施經驗顯示，不論是哪一種財務規劃制度，照顧服務輸送體系的建構才是最根本的基礎工程。
長期照顧十年計畫很穩健
後來我承接國科會的「高齡社會的來臨：為2025年的台灣社會規劃」整合研究案，再度前往日本考察，當時日本勞働厚生省的高階官員就提醒我們要先做好服務輸送體系，再決定是否開辦長期照顧保險。正好，蘇貞昌擔任行政院長時，我再度被借調擔任政務委員，蘇院長全力推動大溫暖社會福利套案，將「長期照顧10年計畫」列為旗艦計畫。先擱置財務規劃的爭議，以建構完善的長期照顧服務體系為首要工程，寬列817億預算，這是很難得的施政氣魄。
如果服務輸送體系不完善，立即推出長期照顧保險，會落得只不過是一套財務支付系統，由政府立法強制向人民收取保費，卻拿不出好的照顧服務給人民。以目前長期照顧10年計畫剛推動1年多，行政院自己的評估報告也認為民間服務提供單位缺乏經驗、服務人力不足、民眾偏好使用外籍看護工、照顧管理制度尚未完善、服務品質標準尚未建立、社政與衛政未有效整合。且馬政府上台後為了要推動長期照顧保險，刻意延宕長期照顧10年計畫的推動，致使長期照顧保險的基礎更薄弱。
老人照顧需要人性化
一旦為了加速推動長期照護保險，必然出現病急亂投醫的作法。例如大量使用外籍看護工，不但目前擔任看護工的16萬8千外勞不會被取代，更可能因為便宜好差遣而繼續引進，我們的老人照顧將更加外勞化；其次，大量開放醫院開辦長期照顧服務，使長期照顧醫療化；第三，廣設護理之家或養護機構，不但讓目前三成的機構空床率滿床，且使長期照顧更加機構化；最後，開放照顧服務產業，讓財團加速進入照顧服務產業，使長期照顧營利化，甚至財團化。這與長期照顧的原則：在地老化、社區化、社會化、小型化、多機能、非營利化背道而馳。
何況，社會保險雖是風險分攤，通常是大多數人有風險才會有風險分攤的意義。例如，健康風險人人都有，長期照顧需求就不是人人都有，何需用全民納保來分攤少數人的風險呢？這也是為何全世界大部分先進國家都有全民健康保險，但只有四個國家有長期照顧保險的原因之一。而且，只有受雇者與富人才有繳費能力，非受雇者誰來幫他們繳費？保費屬人頭稅，也會出現目前家戶人多的幫沒子女的老人分攤風險。使有子女的家庭面對自家兒童教養與他家老人照顧的雙重負擔。反之，用稅收來辦理長期照顧，免去收保險費的龐大行政成本，又可讓有錢人多承擔一些長期照顧成本，是比較符合社會公平正義的。
債留子孫後代會怨嘆
更甚者是長期照護保險會因供給創造需求，而使財務負擔加重。屆時，要調高保險費，難如登天。依過去的經驗，軍公教保險、勞保、農保、健保均採低保費、高給付的政策思考，討好選民，長期照顧保險的財務必然負債累累。
此外，醫療機構一定會要求長期照顧保險涵蓋部分老人醫療給付，以分攤全民健保的財務赤字。長期照顧保險的財務會更吃緊，甚至淪為全民健保財務缺口的挹注站，債留子孫的情形將更嚴重。
(作者林萬億 台大教授 曾任台北縣副縣長 行政院政務委員)
※本文摘選自《愛心世界季刊‧2009年春季號008期》
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